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追憶似水年華

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篇名: 專業護理師
作者: 追憶似水年華	日期: 2013.05.04　　天氣: 　心情:

國立台灣大學護理學系、所兼任助理教授蘇燦煑
一、前言由於台灣大學護理學博士班的修業規定，因此，我在國內博士班的求學過程，有機會到美國進修，並到醫院見習，而對美國的護理有更清楚地認識。茲將個人對臨床專科護理師(clinical nurse specialist)與執業護理師(nurse practitioner)的見習做介紹，以供國內進階護理專業發展的參考。二、臨床專科護理師CNS (Clinical Nurse Specialist)的功能由於我在美國的二位老師都具有CNS的執照，而其中一位又同時具有NP (Nurse Practitioner) 的執照，並擔任該校研究所FNP(Family Nurse Practitioner )的課程負責教師。因此，也在老師們的安排下，認識美國CNS與NP的角色。首先由一位教授Dr. Carson帶我到離校一個多小時車程的醫院St. John Hospital，實際看她CNS的工作。在開車的途中，她一面告訴我她的經驗與她工作的情形。由於她剛拿了半年的休假，且她過去曾擔任過該家醫院的急診部護士，並一直是指導學生於該家醫院實習，因此，在那家醫院擔任CNS工作，而她休假結束後，僅能以一週一天的part time工作。在暑假期間，她則安排一週二天的CNS工作。雖然院方極力高薪邀請她擔任全職或更多的時間在院內工作，以提昇護理品質，但是她雖然熱愛這工作，也僅能在自己有限的時間與精力上接受部分時間的臨床工作。而在她的安排下，我有機會看到她的工作，同時她也介紹其他full time的CNS讓我認識她們所負責的領域。她們的工作對醫院的護理品質有重要的貢獻。這家St. John Hospital 是五百床的綜合醫院，以腦手術、心臟手術、與關節置換手術為這個地區主要的醫療照顧機構，而Dr. Carson就負責骨科與復健部門的CNS工作。她一上班就先由電腦查看病人的狀況，以及各單位護理工作執行的情形，核對病人問題、醫屬與護理執行的狀況；例如某位病人做了約束，他是在何種情況之下？而處置的結果護理措施是否完善，病人狀況有何改變。在這些資料的閱讀與評估後，她陸續與相關單位電話聯繫。這是她一天工作的開始；從分析報表、評估問題、決策處理、溝通協調、親自到病房了解特殊病人狀的病情狀況、執行創新的護理活動與改善護理品質，這一系列的表現出護理專業的能力。由Dr. Carson 的工作，可清楚的了解到CNS的工作是針對特殊的醫療領域，在病人的護理活動上，能有深入的了解，而能做整性與個別性的高品質的護理服務，以增進病人的健康與預防疾病的發生，同時當成護理人員的角色典範。另一方面，與病患、家屬、醫療人員與行政部門等有良好的合作與溝通能力，並在護理服務上提供有效能的改變策略，而且在特殊的醫療領域也提供臨床護理與護理行政管理上的諮詢服務。此外，不但了解與支持院方的服務目標與理念，更能在工作表現中當成典範。總之，CNS的主要功能是經由自己的臨床專業能力、分析能力、組織能力與溝通能力，提昇護理品質，並協助及當成護理人員的典範。在整體性與個別性的提供護理服務方面，她讓我觀摩關節置換手術病人的術前照護指導；病患於手術前一週，到醫院接受約二個小時的術前照護指導，由義工協助病患進入學習的教室，接著由她訓練過的護理人員個別指導病患手術過程、手術後傷口的引流管裝置、住院情形、病況進展、恢復狀況、與護理照護內容，而疼痛的控制是病人與醫療照顧都很關注的項目，讓病患能在獲知疼痛是可經由藥物緩解，而減低其手術前對疼痛的焦慮。同時討論住院期間病患合適穿的衣服，以便病患能事先準備。社工人員與病患討論居家照顧中所能獲得的人力協助資源。物理治療師指導病人手術後，如何保持正確的姿勢與如何的行動與運動，職能治療師指導其居家的日常活動如正確執行與限制，並使用輔助工具，協助穿脫鞋褲、如何洗澡等，讓病患了解如何在家人的協助與自我照顧中逐漸恢復。經過這一系列的個別指導，病患們對於自己潛意識中莫名的害怕(fear of unknown)已較獲得舒緩，而每位指導人員都一再強調，在病患住院期間，一定會每天去探望他，並可隨時接聽他們的電話諮詢。 Dr. Carson告訴我，這家醫院就是手術前的照護指導這個部份，做得很好，深獲病患的滿意，也因此，是這家醫院的重要廣告之一，增多了他們的病患人數。這讓我感到我在醫院內所設立的護理諮詢服務有相同的意義；我與研究助理，每週一次對試管嬰兒手術前患者的提供護理指導，並於一個月的治療週期中都能與病患保持主動的聯繫，並做長期的追蹤服務。我們也由病患獲知他們能有事先的了解，知道有專人的照顧與有諮詢的管道，是此時最需要的訊息，以便做自我身心社會等的準備，而事後的追蹤更讓他們感到受到關懷。期待我們的醫療，能在每各專科手術都有這項服務，且在各個醫療領域逐漸有CNS的成立，提供病患整體性與個別性的護理服務。 CNS除了病患直接照護外，重要的工作之一是護理人員在職教育的工作。Dr. Carson規劃一年一度的全院護士護理技術考核；把各單位會用到的重要護理技術（如Porta A等的導管護理、著重的概念、與無菌技術）或很少用到，但是一但用到時是需要熟練的（如心臟電擊器的使用）列出來，公佈在院方電腦網上，並有詳細的指導，希望護理人員能於一段時間自行練習，並於規定的時間內，自行安排面對面的技術考試。這個工作不但對護理人員做考核，實際上最重要的是協助護理人員，能有正確與熟練的護理技術，一方面也讓護理品質有所保證。因為，有些技術，做久了，在無菌技術方面可能疏忽了，或是久未用到而忘記了。而隨著各種醫療物品的進步與更新，在此時也是修改技術手冊的最好時機。期待我們的醫院也能對目前的護理技術有定期的考核，透過單位督導長的規劃，協助護理長對單位所有護理人員的護理技術，有輔導與監測的任務。當然，醫療新知也是我們醫護共同努力的部份，期待我們的護理人員都能隨著醫療與科技的發展，一再地進步。透過教育的功能，期使各專科領域的護理能力與品質提昇，使護士的角色發輝到「大護士」的功能。雖然，在醫院工作她覺得很勝任愉快，她能發揮她的才能，也獲得院方的肯定，很有成就感。但是，多重身分與時間責任上的安排，讓她公私顯得無法兼顧。尤其，父母年紀都已超過九十歲，隨時需要有人照顧，在我們回程的路上，她就接到友人打來的手機，告知母親早上感到旋暈，喘不過氣來，而送到急診部就醫，現在已回家休息了。聽得她也得在回家前，先繞道探望她母親才能安心。這些也是我們職業婦女甚至身兼醫療人員之共同的生活寫照。此外，她也安排我看這醫院的palliative care，是由一位social worker負責,看到他們這麼有耐性的照顧病人，真好！然而，這裡的病人平均住院三天就過世了，短者幾個小時，長者約一個禮拜左右。這裡除了個人房，提供家屬一起參與外，又有一間較大的家庭休息室，提供家人，甚至是不同病人之家屬們互相傾訴與討論的場所，讓家屬們能相互獲得彼此的支持。回來的路上，她又帶我去看這家醫院所提供的Medical Mobile，由二位Family Nurse Practitioner 負責，這部車就由他們二人負責開，與負責各定點的病患服務,對於弱勢族群的醫療，幫助很大，在這裡才看得到，美國並不是片地黃金，也有這麼窮的人，他們居然是付不起醫藥費，或是這麼的"真的叫做知識缺乏"，連自己已生了三個小孩，都還以為生小孩是上帝賜給的。而他們照顧到這些特別需要醫療照護的弱勢團體。三、執業護理師NP (Nurse Practitioner)的功能接著是分別到二個診所見習NP；一個是community health center, 一個是occupation health center。這二家診所的NP與我的mentor關係很好，有些是她的學生，有些是平時就接受該校之FNP學生的實習指導,因此都很樂意指導我。在這二家診所，實際看到NP做了醫師做的事情,(這跟前面所提，看到medical mobile的FNP做的相同)，而他們也因為自己是護士,對病人的互動還是能有護理功能的表現，一般病人還很喜歡由NP來照顧他們的健康問題,而有特殊問題,需要特殊檢查或治療時，即隨時安排轉診。在community health center部份，婦女的乳房檢查與pap smear 做很多，而且做這些檢查的婦女，都會是先由護士幫她們換上檢查衣服，而衣服的樣式很漂亮，也很方便，讓病人很有尊嚴，而且病人在診間等著NP過來，而不是醫師在診間等著病人進來(醫師流動於各診間中)，看病的過程並不那麼急躁。見習的過程，其中有位年輕女病人要做子供頸抹片，但是她表示自己很緊張，這時NP隨即放下檢查器材，調整自己的步調，而坐做下來，告訴她：OK!我們不急，我們可以先談一談！這時NP先讓病人有緩和情緒的時間，一方面慢慢地開始講解子宮頸抹片的需要性，說明檢查步驟，並保證檢查過程如有任何不舒服，她會馬上停下來。NP並不時的拍拍患者的肩膀，還說她如何教她女兒避孕的事，直說我也把妳當成我的女兒一樣在教導。就這樣NP跟病人談了很多的話，甚至指導著這位年輕女病人，如何性自主權，如何保護自己。雖然當時病人並沒有傾訴太多的話，但是，彼此間有了溝通與建立關係的機會與時間，談完後，二人竟然抱在一起哭了起來！真是感動！有問題的病人，NP花了半個小時以上的時間了解及討論，例如許多糖尿病患者的指導，要慢慢的討論，甚至包括了家庭中的掌廚者，偶而還把自己也參與進去，告訴病人：「我先生就是糖尿病人，我努力地這個試試，最後我們用這種方式」，聽了這一番話，病人們也鬆了一口氣，感受到這些疾病的照顧都是要學習的，而且是可以學會、可以控制的。NP表現著耐心與親合力，不急不緩的關懷病患，難怪他們說，回家以後，累得一下就睡著了，也沒什時間和先生講話。我也跟著站了一整天，累得很！但是收穫很多！很有意思！此外，今天來了一位腿部疼痛的病人，這時其中一位NP表示，她很慶幸以前在骨科病房當過護士，她知道如何處理。這個經驗，讓我體會到我們在臨床上有機會，一定要努力地把握學習，將來有一天需要時就很管用。在Occupation Health Center的實習方面，這家診所是醫院的Occupation Health Center，由一位醫師與一位NP負責病人的診治，另有三位護士。而大部份的病患診治都是由NP負責的。在護理人員將病人的生命徵象測量完及就診前之護理評估後，就由NP給予問診及做身體評估，同時給予治療與開例處方，並指導病人做自我照顧上的說明這些都是NP的共同工作。然而此門診主要是職業衛生中心，對於工作中的傷害，給予特別的關注與協助，不但做診治的健康照顧工作，同時也協助傷者，向老闆說明病情與商討工作上的暫時安排，以便傷害部位能盡速恢復。例如有位護士工作中膝蓋受傷，NP則請老闆安排合適工作給病患，並商請每天給予半小時的接受復健的安排，這不但病患仍能繼續工作，亦同時能有適當的治療。病患中有部份是工作中傷害，而直接到此診所接受緊急處理，而特殊處理則有NP以電話安排病患轉診到醫院做特殊檢查。而有些疑是工作傷害，則NP會在診斷後給予評估是否為職業傷害，其中有一病患，認為他眼睛內有異物，似乎是工作中有什東西跑進眼睛，而他強調是有戴防護眼罩。經檢查後，確實發現有異物，而立即安排眼科醫師給予處理。這位NP她認為以法律與倫理的觀點，她強調自己站在法律的一方，保障雇主與員工的利益，但是我看到的，似乎她是把人性本惡的一面先檢視一番。首先員工的健康檢查，需要通過的一項是尿液的檢查，這時他們多麼強調確實的收集到病患的檢體，而陪同病患到洗手間，等在外面收集檢體，且檢體的溫度也顯示在尿液到上，如果用事先帶來的他人檢體，溫度會比較低，那就穿幫了。尿液的檢查很重要的一項是藥物的試驗。因為有太多的人使用禁藥。也許他們工作領域的不同，而對病人的態度有差異，但是後來我才得知，那位OH的NP對病人真的不好，病人也抱怨呢！可能他們無奈於要有特殊的職業保障或是醫療保險費用的考量，才必要在這個診所看診。如果這位NP在法律的考量外，又能很友善的對待病患，那就很理想了。由以上二個單位的見習，對NP的工作可清楚的看出，NP是具有碩士學位的註冊護士，不但具有進階的教育，亦具有特殊領域的臨床訓練，能提供個人與家庭的健康照護，並給予病患及家庭在健康照護與生活型態的選擇上需做決定的資訊。他們是依據工作所在地的法規與常規做NP範圍的工作；包括病史及身體檢查的評估、診斷、開立處方、執行治療、監測慢性疾病、解釋診斷、與提供必要的轉診服務。他們做了醫師的診斷與治療的工作，但是他們的獨特性主要是在個人的照顧上，不僅是專注健康上的問題，同時透過詳細的解釋健康問題，幫助病患了解如何照顧自己，而有效地解決健康問題。他們花很多的時間在詢問病人擔心與關心的健康照顧上的問題，對於病人個別性的居家生活習慣，討論適合該病患促進健康之需要的訊息與健康服務資源。因此，NP的功能在慢性病患的監測與長期照護上，是很合適的。此外，對於兒童發展與疾病篩檢及婦女乳癌與子宮頸癌的篩檢均能有效的執行。期待我們的醫院在醫師對病患看診時間的有限下，能在慢性疾病、健康篩檢與婦女乳癌與子宮頸癌方面逐漸有NP的設立，協助病患能更具有能力與自己的健康照護。四、結論在這次的見習中，由於二個地方的NP對病人態度的不同，一個地方的NP對病人像是很孰識的好朋有一樣，而另一個地方把病人都當成是偷懶型或是欺騙型的，且與病人的距離很大。讓我感受到NP的發展不能僅是小醫師的替代者，更重要的是保有護理人員本身具有的關懷人的特質，否則病人找到的NP將是無能力的醫療診治者。期待我們在醫師人力缺乏或醫療保健上所發展的NP，能基於以關懷的態度及人性化的整體性照護為主要的照護特質，再配合進階教育所獲得的健康評估的能力，執行診斷與治療的醫療照護，關懷個人與其家人的身心社會上的健康維護。如此，運用於基層的健康維護與慢性病的照護上，將是有很大的助益。
原來護理師的職業範疇這麼廣果然隔行如隔山看樣子我還需多增長見聞......

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